MODULO D’AMMISSIONE AI CORSI DELLA SCUOLA MEDICA DI MILANO

 

Procedura  Sistema Qualità

Mod. 036/PSQ022

Rev. 1

 

MODULO DI AMMISSIONE/APPLICATION FORM/FORMULAIRE D’ADMISSION

MANDARE VIA MAIL A SEGRETERIA GENERALE/SEND TO THE GENERAL SECRETARIAT

ENVOYER AU SECRÉTARIAT GÉNÉRAL

via * E-mail  e/et/and FAX

  segrgen@unambro.it cc offertaformativa@scuolamedicamilano.it  cc

                                                                          tel.     :  02 94752457

fax  :   02 47921330

                         Tel.diretto responsabile offerta formativa: dssa Vincenza Quero  :  338 355 0781

Il-la sottoscritto-a/the undersigned/ le-la soussigné-e

 

Nome /name/nom

 

 

Cognome /surname/prénom

Residente in via/address/adrèsse

 

 

Città/town/ville

 

CAP

Tel/Ph                        mobile………………

 

 

 

Telecopia/Fax /télécopier
posta elettronica/e-mail/presse éléctronique

 

Titoli  accademici /degrees/ diplomes

In Italia: iscrizione all’Albo dell’Ordine dei medici  -sede  n°

 

Breve/short curriculum

 

CHIEDE DI ESSERE AMMESSO AL  CORSO  /ASKS TO  BE ADMITTED TO THE COURSE /DEMANDE D’ETRE ADMIS AU COURS

CORSO/COURSE/COURS :………………………..

CONGRESSO/ CONFERENZA/CONFERENCE………………………………………….

( HA IL VALORE DI SCHEDA D’ISCRIZIONE)

ACCREDITAMENTO DIPLOMI  ………………………………………………………………………..

QUOTA/FEE/DROIT (if not specified) :   ………………….     (according to the application fee)

Pagamento semestrale- modulare / module payment  modulo/module  □

Evento/Conference/Seminar/Stage/workshop  □

 

I accept the ethical-epistemological principles of the Universal Declaration of the Youth  Rights and Duties . and  “La Charte Mondiale de la Santé-the World Health Charter. The registration in one University Ambrosiana medical course allows the entrance in the International Committee for “La Charte Mondiale de la Santé-the World Health Charter and in the Person Centered Medicine International Academy .

J’accepte les principes éthiques de la Déclaration Universelle des devoirs et des droits de la jeune gents e de la Charte Mondiale de la Santé-World Health Charter. L’inscription au un cours médicale de l’Université Ambrosiana permet l’entrée dans le Comité International pour la Charte Mondiale de la Santé-the World Health Charter

Accetto i principi etici della Dichiarazione Universale dei Diritti e Doveri del giovane (condizione necessaria per l’iscrizione) e della Charte Mondiale de la Santé_-the World Health Charter. L’iscrizione a un corso medico dell’Università Ambrosiana permette l’entrata nel Comitato Internazionale per la “Charte Mondiale de la Santé-the World Health Charter”

 

Firma/signature                                                                      

 

© Copyright Università Ambrosiana 2012

Riproduzione riservata o autorizzata. Ogni violazione verrà perseguita

pagamento/payment/paiement

 

All’atto dell’ammissione ai corsi verrà inviata nota d’addebito e l’iscritto  dovrà mandare la comunicazione di pagamento a segrgen@unambro.it  

Once admitted the attendant will receive the debit note

A comunication indicating the payment  must be sent to the secretariat

À l’acte de l’admission aux cours l’inscrit au cours recevra la note de débit l’inscrit et il devra envoyer la communication de payement au :  segrgen@unambro.it , en indicant la date

 

 

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